Tout comprendre (ou presque) sur le remboursement des dépenses de santé

Le tarif conventionné et le remboursement de la sécurité sociale

Le Tarif Conventionné (ou TC) de la sécurité sociale est fixé pour chaque type d'acte. Les remboursements de la Sécurité Sociale ou de CDC Mutuelle sont (le plus souvent) fixés en pourcentage de ce tarif conventionné.

Par exemple, pour une visite chez votre médecin traitant, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 70% … et pour CDC Mutuelle de 30%.

Plus généralement…

Le ticket modérateur est le pourcentage du tarif de convention(TC) d'une prestation médicale, qui reste à votre charge… si vous n'avez pas de complémentaire Santé.

Le pourcentage de remboursement du ticket modérateur par CDC Mutuelle varie selon :

  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle),
  • l'acte ou le traitement,
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Les franchises médicales s’appliquent sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total. À votre charge : 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement) et 2 € par transport sanitaire.

La participation forfaitaire de 1 € vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Cette participation n’est jamais prise en charge par aucune complémentaire Santé. Elle restera donc toujours à votre charge.

Le forfait 18 euros : pour les actes* dépassant 120 €, votre participation est remplacée par une participation forfaitaire de 18 euros.
(* pour les actes pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou d’une hospitalisation).

Le forfait hospitalier : c’est votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation. Le forfait est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, en incluant le jour de sortie.

Histoires de secteurs et de dépassement

Les médecins conventionnés en secteur 1 peuvent avoir des dépassements d'honoraires, non remboursés par la sécurité sociale. Ce droit au dépassement est proposé lors de certaines exigences du patient, comme la volonté de consulter en dehors des horaires d'ouverture du cabinet.

Les médecins conventionnés en secteur 2 (encore appelé « Le secteur conventionné à honoraires libres ») ont des tarifs libres, mais qui doivent rester raisonnables, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie.

Les médecins exerçant en secteur 3, en dehors du système conventionnel, représentent environ 500 médecins en France. La caisse d'assurance maladie rembourse le malade d'environ 1 euro par consultation !

Le dépassement d’honoraires (dépassement du TC) peut être pratiqué par tous les médecins, mais il l’est plus particulièrement par les médecins de secteur 2 et 3, lorsque le praticien dépasse le Tarif Conventionnel. Notre offre Santé peut rembourser tout ou partie du dépassement, selon votre contrat.

100%, 200%, 300% du Tarif Conventionnel : ce pourcentage indique que votre complémentaire rembourse la totalité (100%), deux fois (200%) ou jusqu’à trois fois (300%) le montant du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale.

Et le tiers payant dans tout ça ? 

Il vous permet de ne pas faire l’avance des frais médicaux en attendant les remboursements de votre complémentaire Santé : le professionnel de santé (pharmacien, labo, bientôt médecin) est directement remboursé par la Sécurité Sociale et CDC Mutuelle.
Les frais de franchise sont automatiquement déduits des prochains remboursements quel que soit l’acte remboursé.

Le parcours de soins coordonnés

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, chaque assuré social de plus de 16 ans doit désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un spécialiste (sauf dentiste, gynécologue, psychiatre, ophtalmologiste) : il peut alors bénéficier d’un remboursement à taux plein.
À défaut, le montant de ses remboursements est amputé de 40 %.
Par exemple, un patient qui consulte un cardiologue sans être orienté par son médecin traitant est remboursé 6,50 €, contre 16, 50 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Le contrat d'accès aux soins

Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires libres peuvent signer un contrat avec l'assurance maladie dans lequel ils s'engagent à n'augmenter ni le niveau de dépassement qu'ils pratiquent, ni la part de leur activité concernée. Ils s'engagent en outre à recevoir plus de patients au tarif conventionné.
Le contrat d'accès aux soins doit ainsi permettre de développer l'activité à tarif conventionné et d'améliorer le niveau de prise en charge des dépenses par l'assurance maladie.

Vous avez dit Générique ?

Le pharmacien peut délivrer, en remplacement du médicament prescrit, un médicament générique équivalent, sauf si le médecin a indiqué sur l'ordonnance qu'il s'y opposait (avec la mention "NS" pour non substituable).

Si vous refusez le médicament générique proposé par le pharmacien, sauf exception, vous ne bénéficiez pas du tiers-payant :

  • vous devrez payer votre médicament, et le remboursement nécessitera un traitement manuel plus long (1 mois contre 5 jours en télétransmission) ;
  • l'assurance maladie pourra ne vous rembourser qu'au tarif du médicament générique, la différence restant à votre charge.